Sono sempre più numerose le procedure cliniche che richiedono un adeguato isolamento del campo. La necessità di avere il controllo della nostra operatività fa si che la diga di gomma sia diventata nel tempo il denominatore comune di diverse branche della nostra professione, soprattutto se parliamo di Endodonzia, di Conservativa o di Protesi. Negli ultimi anni la Protesi ha subito degli incredibili cambimenti, partendo dai nuovi materiali e dalle nuove prospettive che si sono aperte in seguito alla diffusione delle cementazioni adesive, per poi arrivare alla rivaluzione delle aree di finitura verticali proposte sia contestualmente alla chirurgia parodontale sia dalla B.O.P.T. (Biologically Oriented Preparation Technique).

Questa tecnica prevede la prepazione verticale del moncone naturale per consentire l’adattamento delle mucose ai profili e alle forma protesiche determinati dai restauri permettendo così di estendere l’utilizzo della preparazione verticale anche ai denti non parodontalmente compromessi. La diffusione di questo tipo di preparazione è la causa che ha spinto a cercare un “trick” per posizionare in modo corretto la diga di gomma durante i trattamenti canalari su quei monconi preparati verticalmente, con pareti lisce prive di linee e quindi molto sfavorevoli al posizionamento e alla stabilizzazione di un uncino. Tutto si complica se l’obiettivo è isolare più elementi e se nel contesto del trattamento si vuole evitare di danneggiare i tessuti gengivali. Una delle possibili soluzioni potrebbe essere stabilizzare la diga mediante delle alette in composito Flowable applicate sui monconi; è possibile in questo modo ottenere un valido isolamento che mantenga il foglio di lattice in posizione. Il nostro scopo è poter posizionare le alette rapidamente, con una forza di adesione tale da mantenere il campo stabile ma allo stesso tempo che siano facili da rimuovere al termine del trattamento. L’adesione delle alette che si ottiene con un adesivo three step Etch-and-rinse (mordenzante, primer, bonding, separati) o con sistemi adesivi semplificati comporta due problemi esattamente opposti tra loro: il primo è che lavorando senza diga ed in prossimità del solco parodontale il controllo del campo è decisamente al limite e più tempo impieghiamo per l’adesione più rischiamo una contaminazione, che esita nel rapido distacco del materiale.

Il secondo problema è che se invece riusciamo a mantenere un controllo adeguato del campo l’adesione, pur in assenza di diga, può risultare troppo efficace con il rischio di dover tagliare le alette, opzione che preferiremmo evitare soprattutto su elementi preparati protesicamente. Per questi motivi è preferibile un composito self adhering, il Vertise Flow Kerr, che non necessita nè di una mordenzatura nè di un adesivo dedicato. Il protocollo del costruttore prevederebbe di posizionarlo in cavità (precedentemente preparata e asciugata per almeno 5 secondi) stendendone prima uno strato sottile (minore a 0.5 mm) che si lascerà agire suio tessuti dentali per 15/20 secondi, che andremo a polimerizzare, per poi stratificare in spessori più grandi. Il materiale, se usato per un’indicazione diversa da quelle suggerite dal costruttore e con un protocollo modificato ci permette di ottenere il livello di “adesione” ottimale per la tecnica di isolamento proposta.

Riportiamo qui di seguito i passi previsti dall’applicazione del protocollo modificato:

  • Si pulisce il moncone con uno strumento sonico o ultrasonico (con irrigazione) per rimuovere eventuali residui di cementazione e riattivare i tessuti dentali. Sono molto utili a questo proposito le punte diamantate soniche per rimuovere contemporaneamente anche il primissimo strato di dentina sclerotica da quella porzione di moncone che abbiamo selezionato per applicare il materiale.
  • Asciugare il moncone con aria per minimo 5 secondi.
  • Si inietta il Vertise sul moncone e si lascia colare sulla gengiva fino a coprirla per 1 o 2 millimetri; l’importante è che resti a contatto con la superficie dentale alcuni secondo (tra i 5 e i 10) in modo che il processo di self adhering inizi ma non si completi.
  • Si polimerizza per minimo 20 secondi avvicinando il più possibile il puntale della lampada al moncone.
  • Si ripete la procedura in base al numero di alette da eseguire.
  • Si posiziona la diga che potrà scivolare nello spazio virtuale tra gengiva e composito dato dalla resilienza della gengiva. Se necessario, colmeremo dei gap tra diga e moncone con la diga liquida.
  • Al termine del trattamento le alette verranno rimosse con una curette o una spatola di Heidemann. Questa tecnica trova il suo impiego ideale laddove abbiamo delle corone o dei denti sani distali al moncone/monconi che possano servire per ancora l’uncino. Se il dente più distale presente in arcata è anch’esso preparato possiamo usare il Vertise Flow per stabilizzare l’uncino su questo elemento. Si procederà poi con l’isolamento dei monconi più mesiali tramite la tecnica precedentemente descritta. Un’altra applicazione la ritroviamo nel campo della conservativa in quei casi in cui vogliamo che la diga si possa invaginare correttamente consentendo una visibilità e un’operatività ottimali anche in siti molto sfavorevoli, sempre senza traumatizzare le gengive.

Vantaggi: Evitare anestesie ai pazienti al solo scopo di consentire il posizionamento di uncini. Le gengive intorno ai monconi non vengono traumatizzate dal posizionamento degli uncini e il loro processo di maturazione non viene interrotto. E’ possibile isolare più monconi tra loro vicini contemporaneamente.

Svantaggi: Se lasciato agire secondo il produttore (15/20 secondi) l’adesione del Vertise Flow sarà tale da rendere necessario l’uso della fresa per rimuoverlo. Studi eseguiti dal produttore indicano che si può ottenere un’adesione di 19.8 MPa su smalto e di 20.2 MPa su dentina.

Avvertenze: Se non viene riattivata la superficie dentinale con uno strumento sonico e/o una fresa e se polimerizzano prematuramente (prima dei 5/10 secondi necessari perchè il processo di self adhering inizi) rischiamo che le alette di stacchino durante il posizionamento della diga. Ci sono rischi di demineralizzazione se poniamo il materiale su denti sani e/o monconi vitali? Se parliamo di alette applicate su smalto è sempre bene lucidare la superficie con gommini dedicati, una volta rimosse, e successivamente somministrare fluoro topico. Sicuramente è da valutare l’eventuale biocompatibilità del monomero poco polimerizzato sui tessuti gengivali. nel caso il paziente sia stato sottoposto a chirurgia parodontale nel settore è quindi consigliabile non applicare la tecnica nella zona fino a guarigione completa.

A cura del Dottor Giuseppe Chiodera e della Dottoressa Ombretta Papini